Aproximadamente el 10% de las parejas se ve afectada por problemas de fertilidad. Se entiende por esterilidad a la incapacidad de lograr embarazo, sin método anticonceptivo alguno luego de un año, esto en sentido estricto, ya que el 90% de parejas fértiles lo lograra tras ese periodo. Las causas pueden responder a la mujer o al hombre de manera casi equitativa, y en un tercio de las parejas, el origen de la esterilidad puede responder a ambos.
DIAGNÓSTICO
Aproximadamente el 10% de las parejas se ve afectada por problemas de fertilidad. Se entiende por esterilidad a la incapacidad de lograr embarazo, sin método anticonceptivo alguno luego de un año, esto en sentido estricto, ya que el 90% de parejas fértiles lo lograra tras ese periodo. Las causas pueden responder a la mujer o al hombre de manera casi equitativa, y en un tercio de las parejas, el origen de la esterilidad puede responder a ambos.
El enfoque global de la situación es indispensable para abordar a un diagnostico de certeza. Teniendo en cuenta un adecuado interrogatorio sobre los hábitos, la alimentación y sobre historial clínico, de ambos miembros de la pareja, estos datos se desprenden de un minucioso interrogatorio, antes de proceder con los estudios.
Factor tuboperitoneal.
Entendemos por factor tuboperitoneal al componente anatómico femenino, representado por la indemnidad funcional y permeabilidad de las trompas de Falopio, así como la adecuada anatomía uterina. Este factor es independiente de la edad de la paciente. Suele verse afectado por enfermedades cornicas, tanto infecciosas como la Chlamydea o multifactoriales como la Endometriosis. También es importante descartar anomalías hereditarias que pueden afectar la configuración del aparato reproductor femenino.
Resulta muy relevante conocer los antecedentes de cada paciente, ya que intervenciones quirúrgicas previas, pueden determinar alteraciones anatómicas. Para los tratamientos de baja complejidad, como por ejemplo relaciones programadas o inseminación intrauterina, es excluyente el estudio del mismo. La Histerosalpingografia es el método mas utilizado para evaluar este factor. Aunque se reserva solo para aquellos casos de absoluta necesidad, el gold Standard continua siendo la Laparoscopia.
Reserva Ovarica.
El llamado reloj biológico o reproductivo; en la vida de una mujer esta relacionado con la capacidad gonadal. El termino reserva ovárica se utiliza para describir la capacidad funcional, en termino de cantidad y calidad ovocitaria que tienen los ovarios en un momento dado. La función ovárica es un requisito indispensable para lograr un embarazo de manera natural, las alteraciones ovulatorias suponen un 25% de los problemas de fertilidad.
La capacidad de concebir se dificulta a medida que nos acercamos a la menopausia .
La vida moderna y la postergación del de la concepción; desde el punto de vista social, muchas veces se solapa con el momento optimo desde el punto de vista biológico. Hoy existen herramientas que nos permiten dar una respuesta a esta problemática.
Factor masculino.
Casi en un 50%, los casos de infertilidad se deben al hombre. Las causas por las cuales la fertilidad pueden comprometer al hombre son muy variadas. La ventaja que existe en este caso es la posibilidad de realizar el análisis de los gametos de forma directa mediante el espermograma. De todos modos lo esencial es una anamnesis detallada en la primera consulta.
Patologías sistemicas, exposición a fármacos, hábitos tóxicos, antecedentes de traumatismos o varicocele; son solo algunas de las causas que pueden repercutir en un mal resultado en el espermograma.
Resulta importante una adecuada exploración genital en la consulta y solo en caso de ser necesario; completar el estudio con un doppler escrotal, o un perfil hormonal.
Desde el punto de vista genético; el cariotipo puede aportarnos un primer enfoque sobre la configuración cromosómica del varón, pero esto puede complementarse con diversas herramientas según sea necesidad como un FISH, meiosis en biopsia testicular, o estudio de la fragmentación del ADN.
ESCA.
Esca es una sigla que significa, esterilidad sin causa aparente, constituye un 15% de los diagnósticos en fertilidad, y el mismo se obtiene por descarte, mediante la normalidad de los resultados obtenidos en mediante las pruebas actuales destinadas a estudiar los diferentes factores. Esto significa que la causa no puede evidenciarse de manera sencilla y con estudios de rutina mediante los métodos disponibles en la actualidad, es lo que llamamos un diagnostico de exclusión.
El echo de no poder encontrar una causa muchas veces desencadena en una situación angustiante para la pareja es por eso que es importante determinar cual es el momento preciso para comenzar el tratamiento.
Fallo de implantación.
La implantación embrionaria es el proceso mediante el cual el embrión se fija al endometrio materno. El mismo esta compuesto por diversas redes de complejos mecanismos que regulan que esto se lleve a cabo de manera correcta.
La implantación embrionaria en la especie humana es un proceso de baja eficacia ya que se estima que solo el 30% de los embriones consigue la implantación en condiciones normales.
Es difícil definir con precisión que debemos entender como fallo de implantación. Ya que diversos autores proponen diferentes definiciones que varían tanto en la manera de evaluar los embriones transferidos como en el numero.
Podríamos decir que es aceptable hablar de esto, luego de tres transferencias de embriones de buena calidad en pacientes menores de 37 años sin lograr embarazo.
El origen de esta situación puede estar determinado por la implicancia de factores embrionarios, maternos y paternos. Por lo tanto es necesario un detallado estudio de esta situación. Los últimos avances prestan importancia al endometrio y a la expresión génica durante la ventana de implantación; periodo en el cual el endometrio materno se vuelve receptivo.
Son múltiples las pruebas que tenemos a disposición para evaluar los factores implicados y el uso de cada una dependerá del caso en particular.
TRATAMIENTOS
Inseminación Intrauterina.
La Inseminación intrauterina consiste básicamente en depositar espermatozoides previamente seleccionados; ya sea de la pareja o de banco de esperma en la cavidad uterina por medio de una cánula. Esto se realiza, lógicamente en el periodo ovulatorio. Es una técnica de elección como primera opción en mujeres jóvenes desde el punto de vista reproductivo (menores a 37 años) alcanzando una tasa de éxito del 15% por ciclo, ya que los resultados mas alla de los 40 años los resultados son desalentadores debido a la baja reserva ovárica, menores al 5%. Es requisito para la realización de esta técnica la permeabilidad tubaria.
Una vez que optamos por indicar este tratamiento, debemos realizar estudios basales, antes de comenzar con la inducción de la ovulación. No se aconseja realizar mas de 3 intentos de IIU.
FIV / ICSI.
La fecundación in vitro (FIV) es una técnica de reproducción asistida basada en la fecundación del ovocito; en condiciones especiales de laboratorio, previa obtención y preparación de los gametos para adecuarlos a estas condiciones, mientras que el ICSI, es una técnica mediante la cual la fecundación se realiza de forma manual introduciendo el espermatozoide dentro del ovocito. El ICSI esta principalmente indicado en aquellos casos en los que se diagnostica la incapacidad del espermatozoide para llevar a cabo la fecundación, si bien es posible utilizarla en todos los casos.
Antes de llegar a esta fase, y una vez que se decide un tratamiento de alta complejidad. Es importante haber completado la fase de estudios que nos va a orientar cuales serán las técnicas que nos brindaran mayores beneficios de acuerdo a cada caso en particular, tanto en el laboratorio como en la estimulación ovárica.
El protocolo de estimulación ovárica es un procedimiento que nos permite recuperar los ovocitos de la paciente; o donante; en condiciones especiales y controladas. Se basa en la administración exógena de hormonas a fin de lograr una respuesta suprafisiologica; que posibilite luego; la obtención de una cantidad optima de ovocitos, los cuales serán fecundados por alguna de las técnicas antes descriptas.
Durante este periodo la paciente deberá consultar de manera periódica para poder monitorizar; tanto ecográfica como bioquímicamente; el desarrollo folicular en el ovario.
Es un momento determinante de cara a obtener buenos resultados. Una vez alcanzada una cantidad de folículos; con un tamaño adecuado se programa la ovulación y se realiza la obtención de los gametos mediante aspiración de los folículos.
Ovodonación.
La donación de ovocitos es una técnica de reproducción asistida en la cual el gameto femenino es aportado por una mujer diferente de la que recibirá el embrión producto de la fecundación del mismo. Muchas veces suele ser una técnica que tiene una indicación precisa por diferentes causas que luego detallaremos; o es una instancia a la cual se llega luego de haber agotado posibilidades con ovulos, propios (dada la baja reserva ovárica), después de muchos intentos. Este ultimo caso suele ser muy delicado, para la pareja ya que se plantean situaciones en las cuales la decisión si continuar la búsqueda o no, no siempre suele ser fácil. Creemos que un abordaje multidisiplinario y un acompañamiento psicológico de la pareja es de vital importancia.
Los resultados mejoran radicalmente, ya que los gametos utilizados son de donantes sanas, jóvenes y que han logrado sortear múltiples requisitos. Por lo tanto la tasa de éxito es la misma que la de pacientes jóvenes.
La donación es anónima y solo el medico y la pareja serán conocedores de esta situación.
Esta indicada en las siguientes situaciones : Fallo ovárico primario, Fallo ovárico prematuro, Mujeres con marcada disminución de la reserva ovárica que no logren resultados con ovulos propios, Alteraciones genéticas o cromosómicas, Edad reproductiva avanzada, Ausencia congénita o quirúrgica de ovarios.
La paciente deberá realizar un ciclo similar a la transferencia de embriones congelados, es decir, se deberá realizar una preparación hormonal del endometrio.
Diagnóstico genético preimplantacional (PGD).
El diagnostico genético preimplantacional (PGD), consiste en el estudio genético del embrión obtenido en laboratorio; para de esta manera poder escoger embriones cromosómica y genéticamente adecuados al momento de la transferencia. La técnica se basa en extraer una blastomera (celula del embrión), preferentemente en estadio de blastocito, para luego ser estudiado a fin de descartar alteraciones genéticas.
Las enfermedades monogénicas son un claro ejemplo de indicación, ya que implican un riesgo elevado de ser transmitidas a la descendencia, también enfermedades ligadas a los cromosomas sexuales o portadores de anomalías estructurales.
